FICHE D’INSCRIPTION 2019-2020

NOM(obligatoire)

PRENOM

Masculin

Féminin

Date de Naissance

Adresse

Téléphone Adhérent

Téléphone Père

Téléphone Mère

Coordonnées de la personne à prévenir en cas de problème

Adresse email(obligatoire)

Date

COCHER LES JOURS DE PRESENCE PREVUS

LUNDI

MARDI

MERCREDI

JEUDI

VENDREDI

SAMEDI

AUTORISE LE CLUB MOCHIZUKI A PUBLIER DES PHOTOS ET VIDEOS SUR SON SITE INTERNET :

OUI

NON

COCHER LA ou LES ACTIVITE(S) CHOISIE(S) Activité Petite Enfance – Parents avec les Enfants 9 mois à 2 ans

Education Corporelle 3-4 ans

Babies Judo 4-5 ans

Judo 6-8 ans

Judo 9-13 ans

Judo (Mixte) – Ados et Adultes 14 ans et plus

Sambo 9-13 ans

Sambo MMA (Mixte) – Ados et Adultes 14 ans et plus

Sambo Self-Défense Systéma (Mixte) – Ados et Adultes 16 ans et plus

Sambo Self-Défense Systéma Féminine – Ados et Adultes 16 ans et plus

Capoeira 10 ans et plus

Parkour 10 ans et plus

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